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个人支付多少才可以报销
全国党媒信息公共2022-11-23【美食美味】人已围观
普通门诊医保报销，你关心的问题权威解读来了,下面一起来看看本站小编全国党媒信息公共平台给大家精心整理的答案，希望对您有帮助
个人支付多少才可以报销1
来源：【华声在线】
全媒体记者 李琪 通讯员 欧阳振华 朱莉 彭璐
10月1日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行，今年年底前其他统筹区也陆续开始实行。
目前实施情况如何？参保人怎么报销？11月9日，湖南省医保局召开“职工医保门诊共济”新闻通气会，介绍我省职工医保门诊共济保障机制政策实施情况，并就群众关注的热点问题进行答疑。
【报销额度和比例】
一级医疗机构及基层医疗机构门诊费用不设起付线
在职职工、退休人员分别最多报销1500元、2000元
普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅统账结合模式的参保人员能够享受普通门诊报销政策，单建统筹的困难人员也能够享受普通门诊报销政策。
我省职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。
一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。
“目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”省医疗保障局党组成员、副局长伍国用表示，我省职工医保普通门诊统筹政策设计体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。
【慢特病门诊保障】
享受特殊门诊待遇后也可享受普通门诊报销
同一笔费用不重复享受待遇，报销额度分开累计结算报销
高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）医疗保障，一直备受关注。
湖南逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
我省研究制定了职工医保慢特病门诊待遇保障管理办法，统一全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序，实行门诊慢特病药品单列支付管理。
目前，已经组织临床专家制定了门诊慢特病诊疗规范、用药指南。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，还将建立门诊慢特病病种动态调整机制。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。
值得一提的是，职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人，可以同时享受普通门诊报销。职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。
例如：参保人享受“高血压病”的特门，每月待遇标准是260元，参保人每月正常享受特门的待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与特门的费用不相冲突。同一笔费用门诊统筹报销后（包含个人自付费用）不再纳入特门进行报销，同样，已享受特殊门诊待遇的费用（包含个人自付费用）不再纳入门诊统筹进行报销。
【个人账户计入办法】
个人缴纳全部计入个人账户，允许家庭成员相互使用
职工医保实施“门诊共济”后，个人账户计入办法将进行改进。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为75元/月。2023年1月1日起按全省统一标准执行。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
伍国用表示，据测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。所以在基金的使用效率上，是一个极大的激活和提升。没有新增参保单位和个人的缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能。
改革后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
据了解，医保部门正拓展职工医保门诊保障范围，探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。
【实施进展与保障】
年底前全省建立职工医保普通门诊统筹制度
省本级已认定首批149家定点医疗机构，门诊统筹费用联网直接结算
目前，湖南职工医保门诊共济政策已在省本级、长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州正式实施，年底前其他市州也将陆续启动。
接下来两个月，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续启动该政策，年底前我省将全面建立职工医保普通门诊统筹制度。
新政将惠及全省1040万名职工参保人员。为方便参保群众门诊就医和费用报销，医保部门不断简化优化业务流程，推出便民服务措施。
只要已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。目前，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。
参保人员就医购药医保登记和报销手续进行简化，实行门诊统筹费用联网直接结算。参保人就医购药只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议规定支付，参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”。
省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续已经取消，参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前办理异地就医备案登记，只需主动表明参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。
为落实门诊统筹政策“最后一公里”的重要环节，定点医疗机构积极打通医院内部堵点，开设和扩充门诊统筹结算窗口，制定医院内部结算流程制度，加快院内信息系统改造，实现门诊费用实时结算，方便参保群众看病就医。
体验：“共济”报销，1300元的医疗费用只需支付778元
近日，市民曹庆贺（化名）因腹部不适，来到湖南省肿瘤医院门诊就诊。
接诊医生开具相应的检查，曹庆贺结算时发现一共为1300元费用，但自己只需要支付778元。10月1日起，湖南省肿瘤医院开始执行医保门诊共济保障政策，普通门诊费用可纳入医保报销。
曹庆贺具体如何报销的？一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过300元，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元。以三级定点医院为例：起付标准300元，职工医保统筹基金按60%予以报销。门诊总费用为1300元，其中自付比例为10%（130元）。那么，曹庆贺本次门诊报销金额=（1300-130-300）×60%=522元（300元为起付线，年度累计300元之后就不需要再扣除了）。
职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险支付范围外的不予支付。
门诊医生开立医嘱后参保人凭医保电子凭证、身份证或社会保障卡于门诊专设窗口结算，参保人只需支付自费部分。参保人员住院期间不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇；“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已支付的医疗费用，职工门诊统筹待遇不予支付；由第三方负担的意外伤害门诊医疗费用不纳入医保报销。
延伸
意外受伤的参保职工在门诊就医，能否纳入普通门诊统筹报销？
意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用；第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。
实际操作中，对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人或其家家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。
健康体检费用能否纳入普通门诊统筹报销？
健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，主要起疾病预防控制作用。另外，国、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。
（一审：黄娟 二审：黄京 三审：张军）
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个人支付多少才可以报销2
近日，深圳市人民政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》。此次改革的对象是参加我市基本医保一档的职工参保人，包括在职职工、退休职工和灵活就业人员。 改革后，我市基本医保一档的职工参保人在医院看普通门诊，可享受50%以上报销比例；符合条件的参保人个人账户还可以给我市参保的家庭成员共济使用。相关措施从今年12月1日起正式实施。
一档职工选定基层就医优惠力度更大
医保基金分为统筹基金和个人账户。此前，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊，主要刷医保个人账户。12月1日以后，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊，也能按规定享受医保统筹基金报销。
报销比例和限额与就医的医院级别相关，越往基层报销比例和限额越高。一级及以下医疗机构、二级医院、三级医院医保统筹基金报销甲类药品、诊疗项目的比例分别为75%、65%、55%；乙类药品分别为70%、60%、50%。退休人员报销比例提高5%；不设起付线。普通门诊费用经统筹基金报销后的部分，可由参保人的个人账户支付。
报销限额方面，基本医保一档职工参保人普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前标准约为6972元），其中，在二级以上医院、专科医院普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%（目前标准约为3486元），以此鼓励参保人“小病到社区”，在基层医疗机构就医享受更多医保待遇优惠。
举个例子：12月1日前，基本医保一档职工参保人小张到三级医院看门诊，抽血化验的200元，全部刷医保卡个人账户。12月1日起，同样的200元，将由医保统筹基金报销110元，剩下的90元由医保卡个人账户出。如果小张是到选定的社康中心看病，报销更优惠，统筹基金可以报销150元，个人账户只需要支付50元，小张看门诊个人付的费用大大减少。
选定的基层定点就医机构可灵活变更
在普通门诊就医方面，按照我省统一要求，参保人需要选定定点医疗机构就医才能享受普通门诊统筹待遇，原则上每人选定一家医疗机构。结合实际，我市增加了选定医疗机构的数量，基本医保一档职工参保人可以同时选定本市1家基层医疗机构（包括社康机构或一级以下其他医疗机构）、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。
其中，选定1家社康机构的，这个社康机构所属的上级医院，以及同属于这家医院的其他社康机构都自动纳入选定范围，相当于“选1送N”。此外，专科医院不受选定数量限制，充分满足参保人多样化的就医需求。
基本医保一档职工参保人可以通过市医保局官网“个人网上服务系统”、“深圳医保”微信公众号、“i深圳”APP等线上渠道办理，也可以在基层医疗机构现场办理。线上办理渠道将于11月20日开通，参保人可以提前选定基层医疗机构，12月1日以后就医就可以直接享受待遇了。如果没有提前选定也无需担心，线上选定渠道24小时开通，随时可以办理，而且首次选定后马上生效，不会影响看病报销。
如果想要改变之前选定的基层定点就医机构，只需要进行简单的变更操作即可，我市允许灵活变更，和省内其他地方一年选定一次的做法相比，我市的规定更加方便参保人，有一点要提醒大家，变更选定的基层定点就医机构，在变更选定的次月1日起生效，当月还是在原来的基层定点就医机构享受待遇。
基本医保一档职工参保人想要选二级及以上医疗机构或者专科医院普通门诊就医的，个人无需操作，挂号时直接由医院信息系统自动完成选定或变更操作，实现“无感秒办”，不影响参保人的正常就医体验。
举例：基本医保一档职工参保人小张选定了福田区梅京社区健康服务中心为基层定点就医机构，按照“选1送N”的便民规定，小张可以在这家社康中心的上级医院福田区第二人民医院看门诊，也可以在这个医院下设的所有13家社康机构看门诊，均可享受普通门诊统筹待遇。小张如果想去深圳市人民医院、深圳市妇幼保健院等大医院或专科医院看门诊，正常办理预约挂号后，就可以直接去看病，按规定享受普通门诊统筹待遇了。
医保个账可支付家庭成员参加居民基本医保的个人缴费
12月1日起，医保个人账户活化使用的范围更广了，在现有的活化使用范围基础上，增加了下面这些新用途：一是可以在定点零售药店购买医用棉签、口罩、血糖试纸、体温计等医疗器械、医用耗材；二是可以支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费；三是还可以给自己缴纳退休后因参保年限不足需要继续缴纳的医疗保险费。目前已经实现的是个人账户给我市参保的家庭成员共济使用。接下来，随着医保信息化建设的推进，将逐步扩大到异地参保的家庭成员共济使用。
根据国家和广东省的统一部署，12月1日起，医保个人账户的划入标准执行全省统一标准，具体来说：基本医疗保险一档在职职工的医保个人缴费全部划入个人账户，单位缴费进入医保统筹基金，灵活就业人员参照在职职工标准执行。退休后停止缴费享受医保一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按省统一规定的标准按月定额划入，我市划入标准为251元/月。
和改革前相比，参保人总缴费负担不变，个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，只是从12月1日起，每月新划入个人账户的标准会调整。调整的这笔钱进入到参保人共用的医保统筹基金，主要用于新增普通门诊统筹待遇，对于身体弱、生病多的人来说，普通门诊费用可以由医保统筹基金报销了，个人经济负担将大幅减轻，抵抗疾病风险的能力进一步增强，医保“互助共济”作用发挥得更充分。此外，原来门诊费用负担较重的52个门诊特定病种（包含高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病）的医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。
老年人通过改革获得更好保障。一是考虑到老年人慢性病患病率比较高，因此对基本医保一档退休职工普通门诊费用报销比例提高5%，最高可达80%。二是基本医保一档退休职工如果自己的医保个人账户累计额较多，改革后可以按规定将个人账户用得更“活”了，减轻了自身的现金支付压力。三是参加职工医保的子女们的个人账户符合条件的，也可以给自己的父母共济使用。
深圳晚报记者 许娇蛟
个人支付多少才可以报销3
改革开放以来，中国的经济社会发展的还是非常快的，这种发展不仅体现在经济、政治、文化等领域全方位发展。在医疗技术水平、人均寿命、卫生支出等方面都有了很大的提高；一些疑难杂症也可以得到较好的诊断和治疗。特别是近十几二十年来，国家对医疗卫生的投入持续加大，医疗硬件设备升级更新很快，医疗人才的培养也加快了步伐，更好的医疗设备和更优质的医疗服务必定带来医疗价格的上涨。在一些大城市的大医院，患有大病的话医疗费很有可能会突破10万元。对于一些家庭来说，10多万的医疗费用是很难接受的，如果是青年劳动力的话，可能会让家庭失去经济来源，打击还是比较大的。
国家正在大力补齐社会保障短板，提高基本医疗保险参保率；到了现在，基本上已经达到了全民参保的比例，在发生大额医疗费用的时候，医保还是能起到非常大的作用的。国家基本医疗保险分为两种，一种是城镇职工医保，还有一种是城乡居民医疗保险。城乡居民医疗保险参保人数约为10亿人，城镇职工参保人数为3.6亿人。由于城镇职工医保人均缴费比城乡缴费多很多，所以相对来说报销比例高很多。其中国家公务员和一些大型国企以及事业单位人员，这些人会缴纳公务员医疗补充保险，报销比例还会高很多。
基本医疗的报销金额=（医疗总费用—目录外费用—起付线）*报销比例=报销金额
大病保险的报销金额=（医疗总费用—基本医疗报销金额—目录外费用）*报销比例
报销的总金额=基本医疗的报销金额+大病保险的报销金额
以住院总金额12万元为例，假设目录外费用为2万元左右，江西的城乡居民医保在三甲医院的报销比例为60%，基本医疗可以报销6万元；大病保险报销比例60%可以报销1.62万元。那么城乡居民医疗保险总的可以报销7.62万元。城镇职工医保在三甲医院看病的报销比例是85%，那么总费用12万元就可以报销8.5万元，有些地方还可以报销几千块钱的二次补偿。可以看出城镇职工医保的报销比例是要比城乡居民医保高一些的。
对于缴纳了公务员补充保险的公务员来说，基本医疗保险的报销比例是一样的，同样的费用和同样的目录外费用，也是只能报销8.5万元。但是公务员补充保险可以报销目录外的费用，按照目录外费用50%的报销比例，2万元的目录外费用可以报销1万元。就比普通的职工医保多报销了1万元。铁饭碗的待遇是全方位的，还会有工会福利，一般来说工会会对患有大病的人员有工会慰问，金额一般在1000-10000元不等，需要自己支付的还可以从医保个人账户里面扣。这样算下来确实可以说基本上全部报销完了，需要自己现金支付的确实极少。而且相对于其他的行业，公务员的保障还体现在患病后的放假及康复上，全额工资一分不会少，不能上班的时候会让你在家休息，可以上班的时候会安排比较轻松的工作，宇宙尽头还是非常具有诱惑力的。
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